Il gioco si svolge con l'utilizzo di un classico mazzo di 52 carte con l'aggiunta di un gioker, su un tavolo per sei giocatori e un dealer dove ogni giocatore tenterà di battere il banchiere (che può essere il dealer stesso o uno degli altri giocatori.)
Il giocatore nel Pai Gow Poker deve creare due mani di poker con le sette carte ricevute dal dealer: una mano di cinque carte, e una mano di due carte. Secondo le regole, il valore della mano di cinque carte deve superare quello della mano da due carte, ed è per questo motivo che la mano di due carte viene spesso chiamata la mano "davanti" o "sopra" o "capelli", o "piccolo "o" minore "o" "mano bassa". La mano di cinque carte viene chiamata la mano "dietro" o "basso" o "alta" o "big" .
Le carte vengono mescolate, e poi messe in maniera coperta sul tavolo in sette pile di sette carte . Quattro carte non sono mai usate indipendentemente dal numero di giocatori.
L'ordine di gioco viene assegnato dalla posizione 1 alla 7 in senso antiorario, partendo dal giocatore che è in carica di banchiere durante quella mano. Un numero da 1 a 7 è scelto casualmente (elettronicamente o manualmente con i dadi), poi il gioco comincia con la posizione estratta e procede in senso antiorario.
Dopo che tutti i giocatori hanno impostato la loro mano originale viene chiesto in ordine se sono interessati ad effettuare un ulteriore scommessa per giocare la mano del drago.
In genere, l'ammontare della scommessa sulla mano del drago può essere il minimo del tavolo fino all'importo della scommessa dei giocatori per mano originale.